Uno dei momenti più delicati di un percorso di procreazione medicalmente assistita (PMA) arriva quasi alla fine, quando gli embrioni sono pronti e bisogna decidere quanti trasferirne in utero: uno solo o due? È una domanda che quasi tutte le coppie si pongono, spesso con un pensiero istintivo che suona ragionevole: “se ne mettiamo due, avremo più possibilità di rimanere incinta”. In realtà la risposta, alla luce di ciò che oggi sappiamo, è molto più sfumata — e in molti casi controintuitiva.
Che cosa significano “transfer singolo” e “transfer doppio”
Nel percorso di fecondazione in vitro (FIVET o ICSI), dopo la fecondazione in laboratorio gli embrioni vengono coltivati per alcuni giorni, di solito fino allo stadio di blastocisti (quinta-sesta giornata). A quel punto lo specialista, insieme alla coppia, decide quanti embrioni depositare nell’utero durante la procedura di embryo transfer.
· Transfer singolo (SET): viene trasferito un solo embrione. Quando l’embrione viene scelto deliberatamente perché di buona qualità, in una donna con prognosi favorevole, si parla più precisamente di transfer elettivo di singolo embrione (eSET), cioè una scelta consapevole e non obbligata dal fatto che ce ne sia uno solo disponibile.
· Transfer doppio (DET): vengono trasferiti due embrioni nello stesso momento.
La differenza sembra piccola — un embrione in più o in meno — ma ha conseguenze importanti sia sulle probabilità di avere un bambino, sia soprattutto sulla salute della mamma e del nascituro.
Il ragionamento intuitivo (e perché è solo in parte vero)
L’idea “due embrioni = doppia probabilità” nasce da un ragionamento comprensibile. E in effetti, se guardiamo a un singolo tentativo a fresco, è in parte vero: trasferire due embrioni aumenta la probabilità di ottenere una gravidanza in quel ciclo.
La meta-analisi più autorevole su questo tema, condotta sui dati individuali di tutte le pazienti arruolate in otto studi clinici randomizzati e pubblicata sul British Medical Journal, lo mostra con chiarezza: in un ciclo a fresco, il tasso di nati vivi è stato del 27% dopo transfer singolo contro il 42% dopo transfer doppio. Numeri alla mano, in quel singolo passaggio il doppio transfer sembra vincere.
Il problema è che questo confronto racconta solo metà della storia. Ed è qui che entrano in gioco due elementi che cambiano completamente la prospettiva: la strategia cumulativa e il rischio di gravidanza gemellare.
La chiave di tutto: pensare al percorso, non al singolo tentativo
Oggi la PMA moderna non ragiona più “un ciclo alla volta”, ma sull’intero percorso. Grazie alle tecniche di congelamento embrionario (crioconservazione), gli embrioni non trasferiti possono essere conservati e utilizzati in un secondo momento, in un transfer da congelato (FET, Frozen Embryo Transfer), senza dover ripetere tutta la stimolazione ovarica.
Questo cambia tutto. La stessa meta-analisi del BMJ ha dimostrato che, se al transfer singolo a fresco si aggiunge un successivo transfer di un singolo embrione congelato, il tasso cumulativo di nati vivi sale al 38%, un valore non significativamente diverso dal 42% ottenuto con un transfer doppio a fresco. In altre parole: trasferendo un embrione per volta, ma sfruttando anche quello congelato, si arriva quasi alla stessa probabilità di avere un bambino — solo distribuita su due tentativi anziché uno.
La vera differenza, allora, non sta tanto nella probabilità finale di diventare genitori, quanto in che tipo di gravidanza si ottiene lungo la strada.
Il nodo centrale: la gravidanza gemellare non è un “bonus”
Molte coppie vivono l’idea dei gemelli come un doppio regalo: due figli in una volta sola, un solo percorso di PMA. È un desiderio umano e comprensibile. Ma dal punto di vista medico, una gravidanza gemellare è considerata a tutti gli effetti una gravidanza a rischio, e questo è il motivo principale per cui la comunità scientifica raccomanda con forza il transfer singolo.
Il transfer doppio moltiplica drasticamente la probabilità di gemelli. Sempre secondo la meta-analisi del BMJ, il tasso di parti gemellari è stato del 29% dopo transfer doppio contro appena il 2% dopo transfer singolo; e con la strategia cumulativa che aggiunge un embrione congelato, il rischio di gemelli scende all’1%, un valore paragonabile a quello di un concepimento naturale .
Perché una gravidanza gemellare preoccupa i medici
I rischi non riguardano solo i bambini, ma anche la salute della donna. Le evidenze sono consistenti:
· Parto prematuro e basso peso alla nascita. È la conseguenza più frequente e temuta: i gemelli nascono molto più spesso pretermine e sottopeso. Non a caso, la stessa meta-analisi ha calcolato che la probabilità di ottenere il risultato più desiderabile — un singolo bambino nato a termine (oltre le 37 settimane) — è quasi cinque volte più alta con il transfer singolo rispetto al doppio .
· Preeclampsia (gestosi). L’ipertensione grave in gravidanza è nettamente più frequente nelle gravidanze gemellari: la preeclampsia si presenta con una frequenza da tre a quattro volte superiore rispetto alle gravidanze singole, spesso più precocemente e con decorso più rapido.
· Diabete gestazionale. Colpisce circa una gravidanza gemellare su quattro, richiedendo un monitoraggio più stretto.
· Maggior ricorso al parto cesareo e più frequente necessità di ricovero, anche per la mamma.
È importante ribadirlo con equilibrio: la stragrande maggioranza delle gravidanze gemellari si conclude con la nascita di due bambini sani. Ma il profilo di rischio è oggettivamente più alto, e la medicina della riproduzione ha come obiettivo dichiarato non semplicemente “una gravidanza”, bensì una gravidanza singola, sana e portata a termine.
Cosa raccomandano le società scientifiche e le linee guida italiane
Su questo punto c’è un consenso internazionale piuttosto solido.
L’American Society for Reproductive Medicine (ASRM) afferma che l’obiettivo ideale della PMA è ottenere una gravidanza singola sana e raccomanda che, in presenza di un embrione euploide (cioè geneticamente testato e normale), il transfer sia limitato a uno solo indipendentemente dall’età; le donne sotto i 35 anni dovrebbero essere fortemente incoraggiate al transfer singolo a prescindere dallo stadio embrionale. Lo stesso documento evidenzia che trasferire una singola blastocisti euploide offre tassi di gravidanza simili al trasferimento di due blastocisti non testate, ma riducendo drasticamente il rischio di gemelli.
Anche in Italia l’indicazione è esplicita. Le Linee Guida sulla PMA dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS) raccomandano, allo scopo di ridurre il rischio di gravidanze multiple e delle complicanze ostetriche e perinatali che ne derivano, di privilegiare il transfer di un singolo embrione; il trasferimento fino a un massimo di due embrioni viene valutato caso per caso in base alla qualità embrionaria, all’età della paziente e al numero di precedenti fallimenti.
Questa strategia ha già dato frutti misurabili nel nostro Paese: secondo i dati del Registro Nazionale della PMA dell’ISS, la percentuale di gravidanze gemellari da PMA è progressivamente scesa nel tempo fino a circa il 10%, mentre le gravidanze trigemine sono ormai un evento raro.
Quando il transfer doppio può ancora avere senso
Detto tutto questo, il transfer singolo non è una regola cieca da applicare a chiunque. Esistono situazioni cliniche in cui lo specialista, insieme alla coppia, può ragionevolmente considerare il trasferimento di due embrioni. Tra i fattori che entrano in questa valutazione:
· Età materna più avanzata, con una riserva ovarica ridotta e minori possibilità per ogni singolo embrione.
· Ripetuti fallimenti di impianto in cicli precedenti nonostante embrioni di buona qualità.
· Qualità embrionaria subottimale, quando nessun embrione presenta le caratteristiche ideali.
· Assenza di embrioni testati geneticamente, in contesti in cui non è stata eseguita la diagnosi preimpianto.
La decisione, come indicano le linee guida ISS, è sempre individualizzata: non esiste una scelta giusta in assoluto, ma la scelta più giusta per quella specifica coppia, in quel momento del percorso.
Transfer singolo vs doppio: il confronto in sintesi
| Aspetto | Transfer singolo (SET/eSET) | Transfer doppio (DET) |
| Nati vivi in un ciclo a fresco | Più basso (circa 27%) | Più alto (circa 42%) (The BMJ) |
| Nati vivi cumulativi (con transfer da congelato) | Simile (circa 38%) | Circa 42% (The BMJ) |
| Rischio di gravidanza gemellare | Molto basso (circa 2%, fino all’1% nel percorso cumulativo) | Elevato (circa 29%) (The BMJ) |
| Probabilità di un singolo nato a termine | Quasi 5 volte superiore | Riferimento (The BMJ) |
| Rischi ostetrici (prematurità, preeclampsia, diabete, cesareo) | Ridotti | Aumentati (Risk Management and Healthcare Policy) |
| Raccomandazione delle linee guida | Prima scelta consigliata | Solo in casi selezionati (ISS, ASRM) |
In conclusione: qualità del percorso, non fretta del singolo tentativo
Il messaggio di fondo che la scienza ci consegna è rassicurante e, a ben vedere, liberatorio. Scegliere il transfer di un solo embrione non significa rinunciare alla possibilità di diventare genitori: significa distribuire quella possibilità su un percorso più sicuro, in cui la crioconservazione permette di recuperare quasi interamente la differenza di successo, azzerando quasi del tutto il rischio di una gravidanza gemellare e delle sue complicanze.
Trasferire due embrioni “per andare più veloci” spesso non fa vincere tempo, ma espone mamma e bambini a rischi evitabili. L’obiettivo condiviso da medici e coppie non è semplicemente vedere due lineette sul test, ma portare a casa un bambino sano, da una gravidanza serena. E su questo obiettivo, i dati parlano chiaro.
Domande frequenti (FAQ)
Con il transfer di due embrioni ho davvero il doppio delle probabilità di rimanere incinta?
No. In un singolo ciclo a fresco il transfer doppio offre effettivamente una probabilità di gravidanza più alta, ma non doppia. E se si considera l’intero percorso, aggiungendo un transfer da congelato, la probabilità cumulativa di avere un bambino con la strategia a singolo embrione è molto simile a quella del transfer doppio (The BMJ).
Perché i medici sconsigliano di puntare ai gemelli?
Perché una gravidanza gemellare comporta rischi maggiori sia per i bambini (parto prematuro, basso peso alla nascita) sia per la mamma (preeclampsia, diabete gestazionale, parto cesareo). Per questo le linee guida raccomandano di puntare a una gravidanza singola e sana.
Che cos’è il transfer elettivo di singolo embrione (eSET)?
È la scelta deliberata di trasferire un solo embrione — di buona qualità — pur avendone a disposizione più di uno, tipicamente in donne con buona prognosi. È la strategia raccomandata per ottenere una gravidanza singola riducendo al minimo il rischio di gemelli.
Gli embrioni non trasferiti vanno persi?
No. Gli embrioni di buona qualità non trasferiti possono essere congelati (crioconservati) e utilizzati in un successivo transfer da congelato, senza ripetere la stimolazione ovarica. È proprio questa possibilità a rendere sicura ed efficace la strategia a singolo embrione.
Il transfer doppio è sempre da escludere?
No. In casi selezionati — per esempio età materna avanzata, ripetuti fallimenti di impianto o qualità embrionaria non ottimale — lo specialista può valutare il trasferimento di due embrioni. La decisione è sempre individualizzata, come indicato dalle linee guida italiane .
Cosa dicono le linee guida italiane?
Le Linee Guida sulla PMA dell’Istituto Superiore di Sanità raccomandano di privilegiare il transfer di un singolo embrione per ridurre il rischio di gravidanze multiple, valutando il trasferimento di un massimo di due embrioni solo caso per caso.
