L’endometriosi colpisce il 10–15% delle donne in età riproduttiva e si associa a infertilità nel 30–50% dei casi. Circa la metà delle pazienti che desiderano una gravidanza necessita di tecniche di riproduzione assistita.
La preservazione della fertilità mediante vitrificazione degli ovociti è oggi un’opzione consolidata, con tassi di sopravvivenza ovocitaria dell’83–93% e tassi cumulativi di natalità (CLBR) fino al 72,5% nelle pazienti giovani non operate. Il timing ottimale è prima dei 35 anni e preferibilmente prima di qualsiasi intervento chirurgico ovarico.
Perché l’Endometriosi Minaccia la Fertilità
Meccanismi patogenetici
L’endometriosi compromette la fertilità attraverso diversi meccanismi:
- Distorsione anatomica con aderenze pelvicotubariche
- Riduzione della riserva ovarica per effetto citotossico degli endometriomi
- Infiammazione cronica con rilascio di citochine (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α, VEGF)
- Iperattivazione follicolare (via PI3K-PTEN-Akt)
- Danno mitocondriale ovocitario
Il tasso di fecondità mensile si riduce dal 30% fisiologico al 2–10%.
Impatto sulla riserva ovarica
| Parametro | Endometrioma | Controlli |
|---|---|---|
| AMH (ng/mL) | 2,47 | 3,32 |
| AFC | 8,8 | 12,3 |
| Ovociti IVF/ciclo | 8,3 | 10,3 |
La riduzione è più marcata nei casi bilaterali e presente già prima della chirurgia.
Il Danno Chirurgico
La cistectomia laparoscopica può ridurre significativamente la riserva ovarica:
- Unilaterale: −30–39,5% AMH
- Bilaterale: −44–57% AMH
- Chirurgie ripetute: effetto cumulativo importante
Meccanismi:
- Asportazione di follicoli sani
- Danno da elettrocoagulazione
- Riduzione vascolarizzazione
- Infiammazione locale
Dato chiave: CLBR 72,5% se vitrificazione pre-chirurgia vs 52,8% post-chirurgia nelle ≤35 anni.
Indicazioni alla Preservazione della Fertilità
Candidature ideali
- Età <35 anni
- Endometriosi ovarica (endometrioma)
- Prima della chirurgia ovarica
- AMH ≥0,5 ng/mL
Quando non indicata
- Endometrioma <3 cm con riserva normale
- Chirurgia bilaterale già eseguita
- DOR severa (AMH <0,5 ng/mL)
- Endometriosi lieve senza coinvolgimento ovarico
- Età >40 anni (salvo casi selezionati)
Protocolli di Stimolazione Ovarica
Scelte principali
- Antagonista GnRH: prima scelta
- Agonista GnRH long: oggi meno utilizzato
- PPOS: alternativa efficace ed economica
- DuoStim: utile nelle poor responder
Gestione dell’endometrioma
- Evitare la puntura durante pick-up
- Se >4–5 cm: considerare drenaggio
- Non aumenta dolore né dimensioni durante stimolazione
Numero di Ovociti da Vitrificare
Target per età
| Età | Ovociti target | CLBR |
|---|---|---|
| ≤35 anni | 10–15 | 72,5% |
| ≤35 anni (ottimale) | 20 | ~95% |
| >35 anni | >20 | variabile |
| 38–40 anni | 25–30 | ~35% |
Probabilità per ovocita
| Età | LBR per ovocita |
|---|---|
| <30 | 8,7% |
| 30–34 | 8,2% |
| 35–37 | 7,3% |
| 38–40 | 4,4% |
Per ottenere ~70% di nascita:
14 ovociti (30–34 anni), 15 (35–37), 26 (38–40).
Cicli multipli
Spesso necessari 2–3 cicli per raggiungere il target (media 4,8–7,2 ovociti/ciclo).
Risultati Clinici
Sopravvivenza ovocitaria
- 83–93% con vitrificazione moderna
- Nessuna differenza tra operate e non operate
Tassi di nascita (CLBR)
| Gruppo | CLBR |
|---|---|
| Totale | 46,4% |
| ≤35 anni no chirurgia | 72,5% |
| ≤35 anni chirurgia | 52,8% |
| >35 anni | simile tra gruppi |
Number Needed to Treat
16 pazienti <35 anni devono vitrificare per ottenere una nascita aggiuntiva.
Utilizzo degli ovociti
Return rate ~46,5%, molto più alto rispetto alla popolazione generale.
Timing: Prima vs Dopo Chirurgia
| Timing | Ovociti/ciclo | CLBR |
|---|---|---|
| Pre-chirurgia | 8,6 | 72,5% |
| Post unilaterale | 5,1 | ~52,8% |
| Post bilaterale | 4,5 | basso |
Nelle >35 anni il fattore età prevale sul timing chirurgico.
Percorso Clinico Integrato
Counseling
Discussione raccomandata con tutte le pazienti con endometriosi ovarica.
Chirurgia fertility-sparing
- Preferire suture o emostatici
- Evitare cistectomia in cisti piccole
- Considerare drenaggio nelle recidive
- Evitare chirurgia bilaterale ripetuta
Terapia medica
Non previene il declino dell’AMH. Il dienogest può essere più protettivo post-chirurgia.
Sicurezza
La stimolazione:
- Non peggiora la malattia
- Non aumenta dolore
- Non aumenta rischio oncologico
Situazioni Speciali
DOR (AMH <0,5)
Beneficio incerto, ma non controindicazione assoluta. Possibile uso di DuoStim.
Chirurgia bilaterale pregressa
Indicazione generalmente sfavorevole.
Endometriosi profonda senza coinvolgimento ovarico
Vitrificazione non raccomandata.
In conclusione
La vitrificazione ovocitaria è uno strumento clinicamente valido nella gestione dell’endometriosi.
Il massimo beneficio si ottiene:
- Prima dei 35 anni
- Prima della chirurgia ovarica
- Con un target di 10–15 ovociti (≥20 dopo i 35 anni)
Nonostante un NNT di 16, il beneficio clinico è significativo considerando la natura progressiva e recidivante della malattia.
